様式第 1号 ( 第2条関係 )
受付番号
指定地域密着型サービス事業所 指定地域密着型介護予防サービス事業所
指定 ( 更新 ) 申請書
年 月 日 常陸太田市長 殿
住所 申請者 名称 代表者の氏名 印 介護保険法に規定する事業者に係る指定 ( 更新 ) を受けたいので，下記のとおり，関係書類を添えて申請します。
事業所所在市町村番号
申 請
者
フ リ ガ ナ
名 称
主 たる 事務 所 の 所 在 地
(郵便番号 ― ) 県 郡市
(ビルの名称等 )
連 絡 先 電 話 番 号 F A X
番 号
法 人 の 種 別 法 人 所 轄 庁
代 表 者 の 職 名 ・氏 名・ 生 年 月 日
職名 フリガ ナ 生年月日
氏 名
代 表者 の住 所 (郵便番号 ― ) 県 郡市
フ リ ガ ナ
名 称
事 業 所 等の所
在 地
(郵便番号 ― ) 県 郡市
同一所在地において行う事業の種類 実 施 事 業
指 定申 請を す る 事業 の事 業 開 始予 定年 月 日
既 に 指 定 を 受 け て い る 事 業 の 指 定 年 月 日
既 に指 定を 受 け てい る事 業 の 指定 有効 期 間 満 了
様式
地 域 密 着 型 サ ー ビ ス
夜 間 対 応 型 訪 問 介 護 付表
1
認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 付表
2
小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 付表
指 定 （ 更 新 ） を 受 け よ う と す る 事 業 所 の 種 類
認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 付表 4
地 域 密 着 型 特 定 施 設 入 居 者 生 活 介 護 付表 5
地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介 護
付表
6
定 期 巡 回 ・ 随 時 対 応 型 訪 問 介 護 看 護 付表 7
看 護 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 付表
8
地 域 密 着 型 通 所 介 護 （ 療 養 通 所 介 護 ） 付表 9
地 域 密 着 型 介 護 予 防
介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 付表 2
介 護 予 防 小 規 模 多 機 能 型 居 宅 介 護 付表 3
介 護 予 防 認 知 症 対 応 型 共 同 生 活 介 護 付表 4
介 護 保 険 事 業 所 番 号 (既に指定を受けている場合 ) 指 定 を 受 け て い る 他 市 町 村 名
備考 1 「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には記載しないでください。
2 「法人の種別」欄は，申請者が法人である場合に，「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会 社」等の別を記入してください。
3 「法人所轄庁」欄は，申請者が認可法人である場合に，その主務官庁の名称を記載してください。
4 「実施事業」欄は，今回申請するもの及び既に指定を受けているものについて，該当する欄に「○」を記入してくださ い。
5 「指定申請をする事業の事業開始予定年月日」欄は，該当する欄に事業の開始予定年月日を記載してください。 6 「既に指定を受けている事業の指定年月日」欄は，介護保険法による指定事業者として指定された年月日を記載してく
ださい。
7 保険医療機関，保健薬局，老人保健施設又は老人訪問看護ステーションとして既に医療機関コード等が付番されている 場合には，そのコードを「医療機関コード等」欄に記載してください。複数のコードを有する場合には，適宜様式を補正して， そのすべてを記載してください。
( 参考 )
指定申請に係る添付書類一覧
(
チェック用
)
番 号
添付書 類 申請する事業の種類 参考様式の
有無 夜 間 対 応
型 訪 問 介 護
①
認 知 症 対 応 型 通 所 介 護 ( 介 護予防 )
②
小規模多 機能型居 宅介護
(介護予 防 )
③
認 知 症 対 応 型 共 同 生活介護
( 介 護 予 防 )
④
地域密着型 特定施設入 居者生活介 護
⑤
地 域 密 着 型 介 護 老 人 福 祉 施 設 入 所 者 生 活 介 護
⑥
定期巡 回・随時 対応型訪 問介護看 護
⑦
複合型 サービス
⑧
1 申請書の定款等及びその登記事項証明書 又は条例等
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
2 特別養護老人ホームの許可証等の写し ― ― ― ― ― ○ ― ―
3 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式 1
4 管理者の経歴 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式 2
5 事業所の平面図 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式 3
6 居室面積等一覧表 ― ― ― ― ○ ○ ― ― 参考様式 4
7 設備・備品等に係る一覧表 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式 5
8 オペレーションセンターサービスの概要 ( オペレーションセンターを設置しな い場合のみ )
○ ― ― ― ― ― ○ ―
9 随時訪問サービスの委託先 (他の訪問 介護事所者に委託する場合のみ)
○ ― ― ― ― ― ― ― 参考様式 6
1 0
本体施設の概要，本体施設との間の移動 経路，方法及び移動時間
1 1
併設する施設等の概要 ― ― ― ― ― ○ ― ―
1 2
施設を共用の場合の利用計画 ― ― ― ― ― ○ ― ―
1 3
運営規程 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
1 4
利用者からの苦情を処理するために講ず る措置の概要
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参考様式 7
1 5
サービス提供実施単位一覧表 ― ○ ― ― ― ― ― ― 参考様式 8
1 6
当該申請に係る資産の状況 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
1 7
協力医療機関 ( 協力歯科医療機関 ) との契約の内容
― ― ○ ○ ○ ○ ― ○
1 8
介護老人福祉施設・介護老人保健施設・ 病院等との連携体制及び支援体制の概要
― ― ○ ○ ― ― ― ○
1 9
地域密着型介護サービス費の請求に関す る事項
○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
2 0
誓約書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参 考 様 式
9―1 参 考 様 式 9―2 2
1
役員の氏名，生年月日及び住所 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参 考 様 式
9―1 参 考 様 式 9―2
2 10 2
3
運営推進会議の構成員 ― ― ○ ○ ○ ○ ― ○ 参 考 様 式
11 2
4
管理者および計画作成担当者一覧 ― ― ― ○ ― ― ― ― 参 考 様 式
12 2
5
従業員一覧 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 参 考 様 式
13 2
6
介護・医療連携推進介護の構成員 ― ― ― ― ― ― ○ ― 参 考 様 式
(参考様式 1)
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 ( 年 月分 ) サービス種類 ( )
事業所・施設名
(
)
職 種 勤務形態
氏 名 第 1週 第2週 第3週 第4週 4週
の合 計
週平 均の 勤務 時間
常勤換算 後の人数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1
0 11 1 2 13 1 4 1 5 16 1 7 1 8 19 2 0 21 2 2 2 3 24 2 5 26 2 7 2 8 ＊
( 記載例― 1) ① ① ③ ② ④ ① ④ ( 記載例― 2) a
b a b
ab c d
cd e e
備考 1 ＊欄には，当該月の曜日を記入してください。
2 申請する事業に係る従業者全員 (管理者を含む。)について， 4週間分の勤務すべき時間数を記入してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して 番号を付し，その番号を記入してください。
(記載例 1―勤務時間 ① 8： 30 ～ 17 ： 00 ，② 16 ： 30 ～ 1： 00 ，③ 0： 30 ～9： 00 ，④休日 )
(記載例 2―サービス提供時間 a9 ： 00 ～ 12 ： 00 ，b13： 00 ～ 16 ： 00 ， c10： 30 ～ 13 ： 30 ，d14： 30 ～ 17 ： 30 ， e休日 )
い。
勤務形態の区分 A：常勤で専従 B：常勤で兼務 C：常勤以外で専従 D：常勤以外で兼務
4 常勤換算が必要な職種は， A～Dの「週平均の勤務時間」をすべて足し，常勤の従業者が週に勤務すべき時間数で割つて，「常勤換算後の人数」を算出してください。 5 算出にあたつては，小数点以下第 2位を切り捨ててください。
6 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。
(参考様式 2)
管理者経歴 書 事業所又は施設の名
称
フリガナ 生年月日 年 月 日
氏名
住所 ( 郵便番号 ― ) 電話番号
主な職歴 等
年 月～ 年 月 勤務先 等 職務内 容
職務に関連する資格
資格の種 類 資格取得年月
備考 ( 研修等の受講の状況等 )
備考 1 住所・電話番号は，自宅のものを記入してください。
(参考様式 3) 平面図
事業所・施設の名称
備考 1 各室の用途及び面積を記載してください。
(参考様式 4) 居室面積一覧表
サービス種類 ( ) 事業所・施設名( ) 設置階
部屋の種類
( ) 階 ( )階 ( )階 合 計
室数 面積 備考 室数 面積 備考 室
数
面積 備考 室数 面積
( 居室・療養 室 )
1室 の定 員
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )
片廊下の幅 中廊下の幅
m m m m m m
共用する事業所・施設名 ( ) 備考 1 設備基準で定められた部屋について，設置階ごとに記入してください。
2 居室・療養室等については，「 1室の定員」ごとに分けて記入してください。また，同じ定員でも，面積の異なる部屋がある場合は，さらにそれぞれ の部屋ごとに分けて記入してください。
3 「 1人当り面積」の算出が必要な設備は，面積欄の ( ) 内に記入してください。 ( 算出に当つて，小数点以下第 2位を切り捨ててくださ い。 )
4 部屋の種類ごとにまとめて，合計の室数・面積を記入してください。
5 他の事業所又は施設と共用している場合は，「備考欄」に「共用」と記入し，「共用する事業所・施設名」欄に正式名称を記入し，共用先の該当部分 の平面図を添付してください。
(参考様式 5) 設備・備品等一覧表
サービス種類 ( ) 事業所名・施設名 ( ) 部屋・設備の種類 設備基準上適合すべき項目についての状況 適合の可否
サービス提供上配慮すべ き設備の概要
非常災害設備等
備品の目録 備品の品名及び数量
備考 1 申請するサービス種類に関して，基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち， 「居室面積等一覧表」に記載した項目以外の事項について記載してください。
(参考様式 6)
夜間対応型訪問介護の随時訪問サービスの委託先
訪問介護事業所名称 所在地 事業所番号 電話番号
FAX番号
(参考様式 7)
利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 事業所又は施設名
申請するサービス種類
措置の概 要
1 利用者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口 ( 連絡先 ) ，担当者の設置
2 円滑かつ迅速に苦情処理を行うための処理体制・手順
3 その他参考事項
(参考様式 8)
サービス提供実施単位一覧表 (記載例 )
曜日 時間
月 火 水 木 金 土 日
9： 00
・ 12 ： 00
15 ： 00
18 ： 00
21 ： 00
・ 0： 00
( 例 )
(12人 )
(12人 )
(例 )
(6
人 )
(6 人 )
(6人 )
(6人 )
備考 1 曜日ごとにサービス提供単位の状況を記載してください。また，サービス提供単位ごとの利用定員を記載してください。
(参考様式 9―1)
介護保険法第 78 条の 2第4項各号の規定に該当しない旨の誓約書
年 月 日
常陸太田市長 殿
所在地 申請者 名 称 代表者名 印 住 所
申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。
記 【介護保険法第 78 条の 2第4項】
一 申請者が法人でないとき。
二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が，第七十八条の四第一項の厚生労働省令で定める基準若し くは同項の厚生労働省令で定める員数又は同条第四項に規定する指定地域密着型サービスに従事する従業者に関する基 準を満たしていないとき。
三 申請者が，第七十八条の四第二項又は第四項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び運営に関する基準に 従って適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。
四 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって，その所在地の市町村長の同意を得ていないとき。 五 申請者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せ
られ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
五の二 申請者が，健康保険法，船員保険法，地方公務員等共済組合法，私立学校教職員共済法又は厚生年金保険法の定め るところにより納付義務を負う保険料，負担金又は掛金 ( 以下この号，第七十九条第二項第四号の二，第百十五条の十 二第二項第五号の二及び第百十五条の二十二第二項第四号の二において「保険料等」という。 ) について，当該申請を した日の前日までに，これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理由なく三 月以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等のすべて ( 当該処分を受けた者が，当該 処分に係る保険料等の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う保険料等に限る。第七十九条第二項第 四号の二，第百十五条の十二第二項第五号の二及び第百十五条の二十二第二項第四号の二において同じ。 ) を引き続 き滞納している者であるとき。
六 申請者 ( 認知症対応型共同生活介護，地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生 活介護に係る指定の申請者を除く。 ) が，第七十八条の十 ( 第二号から第五号までを除く。) の規定により指定 ( 認 知症対応型共同生活介護，地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る 指定を除く。 ) を取り消され，その取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。ただし，当該指定の取 消しが，指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事 実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他 の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指 定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場 合を除く。
係る指定に限る。 )を取り消され，その取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。ただし，当該指定の 取消しが，指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該 事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その 他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する 指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する 場合を除く。
六の三 申請者と密接な関係を有する者 (地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者と密接な関係 を有する者を除く。 ) が，第七十八条の十 (第二号から第五号までを除く。 ) の規定により指定を取り消され，その 取消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただし，当該指定の取消しが，指定地域密着型サービス事業者の 指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密 着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型 サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすること が相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
七 申請者が，第七十八条の十( 第二号から第五号までを除く。 )の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第 十五条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第七十八条の 五第二項の規定による事業の廃止の届出をした者 (当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。 ) 又は第七 十八条の八の規定による指定の辞退をした者 ( 当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。 )で，当該届出
から起算して五年を経過しないものであるとき。
八 申請者が，指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。
九 申請者の役員等のうちに次のイからニまで又はヘ (認知症対応型共同生活介護，地域密着型特定施設入居者生活介護 又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者の役員等にあっては，次のイからハまで，ホ又は ヘ ) のいずれかに該当する者があるとき。
イ 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者 ロ 第五号又は前号に該当する者
ハ この法律，船員保険法，国民健康保険法又は国民年金法の定めるところにより納付義務を負う保険料 ( 地方税法 の規定による国民健康保険税を含む。以下このハ，第七十九条第二項第八号ハ，第八十六条第二項第七号ハ，第百十 五条の十二第二項第九号ハ及び第百十五条の二十二第二項第八号ハにおいて「保険料等」という。 )について，当該 申請をした日の前日までに，これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理 由なく三月以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等のすべて ( 当該処分を受けた 者が，当該処分に係る保険料等の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う保険料等に限る。第七十 九条第二項第八号ハ，第八十六条第二項第七号ハ，第百十五条の十二第二項第九号ハ及び第百十五条の二十二第二項 第八号ハにおいて同じ。 )を引き続き滞納している者
ニ 第七十八条の十 (第二号から第五号までを除く。) の規定により指定 ( 認知症対応型共同生活介護，地域密着型 特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定を除く。 ) を取り消された法人 において，当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内にその役員等で あった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないもの
ホ 第七十八条の十 (第二号から第五号までを除く。) の規定により指定 ( 認知症対応型共同生活介護，地域密着型 特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定に限る。 ) を取り消された法人 において，当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内にその役員等で あった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないもの
ヘ 第七号に規定する期間内に第七十八条の五第二項の規定による事業の廃止の届出をした法人 ( 当該事業の廃止につ いて相当の理由がある法人を除く。 ) 又は第七十八条の八の規定による指定の辞退をした法人 ( 当該指定の辞退に ついて相当の理由がある法人を除く。 )において，同号の通知の日前六十日以内にその役員等であった者で当該届出 又は指定の辞退の日から起算して五年を経過しないもの
役員等名簿 ( ふりがな )
氏 名
生年月日 ( ふり がな )
住 所
押印
役職名・呼称 TEL FAX
(参考様式 9―2)
介護保険法第 78 条の 2第4項各号及び第 115条 の 12 第 2項各号の規定に該当しない旨の誓約書
年 月 日
常陸太田市長 殿
所在地 申請者 名 称 代表者名 印 住 所
申請者が下記のいずれにも該当しない者であることを誓約します。
記 【介護保険法第 78 条の 2第4項】
一 申請者が法人でないとき。
二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が，第七十八条の四第一項の厚生労働省令で定める基準若し くは同項の厚生労働省令で定める員数又は同条第四項に規定する指定地域密着型サービスに従事する従業者に関する基 準を満たしていないとき。
三 申請者が，第七十八条の四第二項又は第四項に規定する指定地域密着型サービスの事業の設備及び運営に関する基準に 従って適正な地域密着型サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。
四 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって，その所在地の市町村長の同意を得ていないとき。 五 申請者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せ
られ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
五の二 申請者が，健康保険法，船員保険法，地方公務員等共済組合法，私立学校教職員共済法又は厚生年金保険法の定め るところにより納付義務を負う保険料，負担金又は掛金 ( 以下この号，第七十九条第二項第四号の二，第百十五条の十 二第二項第五号の二及び第百十五条の二十二第二項第四号の二において「保険料等」という。 ) について，当該申請を した日の前日までに，これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理由なく三 月以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等のすべて ( 当該処分を受けた者が，当該 処分に係る保険料等の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う保険料等に限る。第七十九条第二項第 四号の二，第百十五条の十二第二項第五号の二及び第百十五条の二十二第二項第四号の二において同じ。 ) を引き続 き滞納している者であるとき。
六 申請者 ( 認知症対応型共同生活介護，地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生 活介護に係る指定の申請者を除く。 ) が，第七十八条の十 ( 第二号から第五号までを除く。) の規定により指定 ( 認 知症対応型共同生活介護，地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る 指定を除く。 ) を取り消され，その取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。ただし，当該指定の取 消しが，指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事 実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他 の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指 定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場 合を除く。
( 認知症対応型共同生活介護，地域密着型特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に 係る指定に限る。 )を取り消され，その取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。ただし，当該指定の 取消しが，指定地域密着型サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該 事実の発生を防止するための当該指定地域密着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その 他の当該事実に関して当該指定地域密着型サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する 指定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する 場合を除く。
六の三 申請者と密接な関係を有する者 (地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者と密接な関係 を有する者を除く。 ) が，第七十八条の十 (第二号から第五号までを除く。 ) の規定により指定を取り消され，その 取消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただし，当該指定の取消しが，指定地域密着型サービス事業者の 指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するための当該指定地域密 着型サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関して当該指定地域密着型 サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取消しに該当しないこととすること が相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除く。
七 申請者が，第七十八条の十( 第二号から第五号までを除く。 )の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第 十五条の規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第七十八条の 五第二項の規定による事業の廃止の届出をした者 (当該事業の廃止について相当の理由がある者を除く。 ) 又は第七
規定による指定の辞退をした者 ( 当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。 ) で，当該届出又は指定の辞退 の日から起算して五年を経過しないものであるとき。
八 申請者が，指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。
九 申請者の役員等のうちに次のイからニまで又はヘ (認知症対応型共同生活介護，地域密着型特定施設入居者生活介護 又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定の申請者の役員等にあっては，次のイからハまで，ホ又は ヘ ) のいずれかに該当する者があるとき。
イ 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者 ロ 第五号又は前号に該当する者
ハ この法律，船員保険法，国民健康保険法又は国民年金法の定めるところにより納付義務を負う保険料 ( 地方税法 の規定による国民健康保険税を含む。以下このハ，第七十九条第二項第八号ハ，第八十六条第二項第七号ハ，第百十 五条の十二第二項第九号ハ及び第百十五条の二十二第二項第八号ハにおいて「保険料等」という。 )について，当該 申請をした日の前日までに，これらの法律の規定に基づく滞納処分を受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理 由なく三月以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険料等のすべて ( 当該処分を受けた 者が，当該処分に係る保険料等の納付義務を負うことを定める法律によって納付義務を負う保険料等に限る。第七十 九条第二項第八号ハ，第八十六条第二項第七号ハ，第百十五条の十二第二項第九号ハ及び第百十五条の二十二第二項 第八号ハにおいて同じ。 )を引き続き滞納している者
ニ 第七十八条の十 (第二号から第五号までを除く。) の規定により指定 ( 認知症対応型共同生活介護，地域密着型 特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定を除く。 ) を取り消された法人 において，当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内にその役員等で あった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないもの
ホ 第七十八条の十 (第二号から第五号までを除く。) の規定により指定 ( 認知症対応型共同生活介護，地域密着型 特定施設入居者生活介護又は地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護に係る指定に限る。 ) を取り消された法人 において，当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知があった日前六十日以内にその役員等で あった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないもの
ヘ 第七号に規定する期間内に第七十八条の五第二項の規定による事業の廃止の届出をした法人 ( 当該事業の廃止につ いて相当の理由がある法人を除く。 ) 又は第七十八条の八の規定による指定の辞退をした法人 ( 当該指定の辞退に ついて相当の理由がある法人を除く。 )において，同号の通知の日前六十日以内にその役員等であった者で当該届出 又は指定の辞退の日から起算して五年を経過しないもの
【介護保険法第115条の 12 第 2項】 一 申請者が法人でないとき。
二 当該申請に係る事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が，第百十五条の十四第一項の厚生労働省令で定める基準若 しくは同項の厚生労働省令で定める員数又は同条第四項に規定する指定地域密着型介護予防サービスに従事する従業者 に関する基準を満たしていないとき。
三 申請者が，第百十五条の十四第二項又は第四項に規定する指定地域密着型介護予防サービスに係る介護予防のための効 果的な支援の方法に関する基準又は指定地域密着型介護予防サービスの事業の設備及び運営に関する基準に従って適正 な地域密着型介護予防サービス事業の運営をすることができないと認められるとき。
四 当該申請に係る事業所が当該市町村の区域の外にある場合であって，その所在地の市町村長の同意を得ていないとき。 五 申請者が，この法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定めるものの規定により罰金の刑に処せ
られ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。
五の二 申請者が，保険料等について，当該申請をした日の前日までに，納付義務を定めた法律の規定に基づく滞納処分を 受け，かつ，当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到 来した保険料等のすべてを引き続き滞納している者であるとき。
の取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。ただし，当該指定の取消しが，指定地域密着型介護予防 サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止するため の当該指定地域密着型介護予防サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実に関 して当該指定地域密着型介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定の取 消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合を除 く。
六の二 申請者( 介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者に限る。 ) が，第百十五条の十九 ( 第二号か ら第五号までを除く。 ) の規定により指定 ( 介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定に限る。 ) を取り消さ れ，その取消しの日から起算して五年を経過しない者であるとき。ただし，当該指定の取消しが，指定地域密着型介護 予防サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止する ための当該指定地域密着型介護予防サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事実 に関して当該指定地域密着型介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指定 の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場合 を除く。
六の三 申請者と密接な関係を有する者が，第百十五条の十九 (第二号から第五号までを除く。 ) の規定により指定を取 り消され，その取消しの日から起算して五年を経過していないとき。ただし，当該指定の取消しが，指定地域密着型介 護予防サービス事業者の指定の取消しのうち当該指定の取消しの処分の理由となった事実及び当該事実の発生を防止す るための当該指定地域密着型介護予防サービス事業者による業務管理体制の整備についての取組の状況その他の当該事 実に関して当該指定地域密着型介護予防サービス事業者が有していた責任の程度を考慮して，この号本文に規定する指 定の取消しに該当しないこととすることが相当であると認められるものとして厚生労働省令で定めるものに該当する場 合を除く。
八 申請者が，指定の申請前五年以内に居宅サービス等に関し不正又は著しく不当な行為をした者であるとき。
九 申請者の役員等のうちに次のイからニまで又はヘ (介護予防認知症対応型共同生活介護に係る指定の申請者の役員等 にあっては，次のイからハまで，ホ又はヘ ) のいずれかに該当する者があるとき。
イ 禁錮以上の刑に処せられ，その執行を終わり，又は執行を受けることがなくなるまでの者 ロ 第五号又は前号に該当する者
ハ 保険料等について，当該申請をした日の前日までに，納付義務を定めた法律の規定に基づく滞納処分を受け，かつ， 当該処分を受けた日から正当な理由なく三月以上の期間にわたり，当該処分を受けた日以降に納期限の到来した保険 料等のすべてを引き続き滞納している者
ニ 第百十五条の十九 ( 第二号から第五号までを除く。 )の規定により指定 ( 介護予防認知症対応型共同生活介護に 係る指定を除く。 ) を取り消された法人において，当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知が あった日前六十日以内にその役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないもの
ホ 第百十五条の十九 ( 第二号から第五号までを除く。 )の規定により指定 ( 介護予防認知症対応型共同生活介護に 係る指定に限る。 ) を取り消された法人において，当該取消しの処分に係る行政手続法第十五条の規定による通知が あった日前六十日以内にその役員等であった者で当該取消しの日から起算して五年を経過しないもの
ヘ 第七号に規定する期間内に第百十五条の十五第二項の規定による事業の廃止の届出をした法人 ( 当該事業の廃止に ついて相当の理由がある法人を除く。 )において，同号の通知の日前六十日以内にその役員等であった者で当該届出 の日から起算して五年を経過しないもの
役員等名簿 ( ふりがな )
氏 名
生年月日 ( ふり がな )
住 所
押印
役職名・呼称 TEL FAX
(参考様式 10)
当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 フリガナ
氏 名
介護支援専門員番 号 (終了証明書交付
元 )
職種 常勤 非常勤 専従 兼務 兼務の場合の 兼務する職種
(
)
(
)
(
)
(
)
(
)
備考 1 「職種」欄には，医師，看護婦 (士 ) ，保健婦 (士 ) 等の職種名を記載してください。 2 「常勤・非常勤」欄及び「専従・兼務」欄には，該当する部分に○を付してください。
(参考様式 11)
○○○事業所 運営推進会議
氏 名 構成区分 職名等
※1 「構成区分」欄には，利用者，利用者の家族，地域住民の代表者，市町村の職員又は地域包括支 援センターの職員，当該事業について知見を有する者等の別を記入してください。
(参考様式 12)
管理者及び計画作成担当者一覧(認知症共同生活介護事業所・介護予防認知症共同生活介護事業所 )
事業所番号 ( ) 事業所名 (
)
ユ ニ ッ ト １
管 理 者
フリガナ 住所 (郵便番号 ― )
氏名
生年月日
当該事業所で兼務する他の職種(兼務の場合のみ記入) 同一敷地内の他の事業所又は
施設の従業者との兼務 ( 兼 務の場合のみ記入 )
名称 事業所番号
兼務 す る 職 種 及び勤務時間等
計 画 作 成 担 当 者
フリガナ 介護支援専門員番
号 (終了証明書交付
元 )
氏名
就労形態 常勤 非常勤 専従 兼務 ＊いずれかに○をつける 兼務の場合の兼務する職種
ユ ニ ッ ト ２
管 理 者
フリガナ 住所 (郵便番号 ― )
氏名
生年月日
当該事業所で兼務する他の職種(兼務の場合のみ記入) 同一敷地内の他の事業所又は
施設の従業者との兼務 ( 兼 務の場合のみ記入 )
名称 事業所番号
兼務 す る 職 種 及び勤務時間等
計 画 作 成 担 当 者
フリガナ 介護支援専門員番
号 (終了証明書交付
元 )
氏名
就労形態 常勤 非常勤 専従 兼務 ＊いずれかに○をつける 兼務の場合の兼務する職種
管 理 者
フリガナ 住所 (郵便番号 ― )
氏名
生年月日
当該事業所で兼務する他の職種(兼務の場合のみ記入) 同一敷地内の他の事業所又は
施設の従業者との兼務 ( 兼 務の場合のみ記入 )
名称 事業所番号
兼務 す る 職 種 及び勤務時間等
計 画 作 成 担 当 者
号 (終了証明書交付
元 )
氏名
(参考様式 13)
従業員一覧表
サービス種類（ ）
事
業
所
名
（ ）
平成 年 月 日
現
在
職 種
氏 名
住 所
電話番号
(参考様式 14)
事業所 介護・医療連携推進会議
氏 名 構成区分 職名等
※1 「構成区分」欄には，利用者，利用者の家族，地域住民の代表者，市町村の職員又は地域包括支 援センターの職員，当該事業について知見を有する者等の別を記入してください。
